aanmeldformulier

Naam wijkbegeleidster

E-mail adres wijkbegeleidster (voor een kopie van deze aanmelding)

Naam gast

Adres + Postcode

Telefoonnummer gast

Telefoonnummer contactpersoon

Betaling

Contant (14 dagen voor de activiteit) Per bank op rekening NL36RABO 013.03.97.768

Betalingen dienen 14 dagen voor de activiteit te zijn voldaan via bank of contant aan de penningmeester

De gast is/heeft

Rolstoelgebonden (elektrisch) Rolstoelgebonden (hulp nodig bij duwen) Scootmobiel Rollator mee Hulp nodig bij lopen (in de arm) Dieet Niet van toepassing

Meld hier je gast aan voor een activiteit

Aanmeldformulier activiteiten Zonnebloem afdeling Leeuwarden-Oost